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Formulario de Inscripción

Datos Personales

Datos Económicos

Deseo que me inscriban en la Asociación Parkinson Asturias como socio de tipo

Aportando la cantidad de

Con una periodicidad

A través del número de cuenta

Datos sobre la enfermedad

Si es enfermo de Parkinson cubra también estos datos imprescindibles para incorporar a los ficheros de la Asociación. Se consideran datos confidenciales que sirven para conocer las necesidades de cada afectado y ajustar los programas de actuación futuros. Intentaremos dar prioridad a las más apremiantes.

Fecha de nacimiento

Fecha diagnóstico

Discapacidad

Actualmente presenta

TemblorRigidezFalta de equilibrioDepresiónDificultad para hablarDificultad respiratoriaBradicinesia

Sale a la calle

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